8人遇难！贵州东风煤矿“4.9”煤与瓦斯突出较大事故专项安全风险辨识评估报告（含工作方案及评审结论）

前言

根据《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）》、及《安全风险分级管控工作制度》要求，全国煤矿发生重特大事故，或者所在省份、所属集团煤矿发生较大事故后，开展一次专项辨识，我矿提前于01年4月10日，由矿长组织分管负责人及相关业务科室、区队负责人开展了对“4.9”贵州东风煤矿煤与瓦斯突出较大事故的安全风险辨识工作，各分管业务科室负责辨识评估分管范围内的安全风险，并将评估结果汇报至管控办，01年4月1日上午由管控办牵头、其他相关业务科室配合编写了辨识评估报告，安全风险清单及相应管控措施，01年4月13日下午矿长组织分管负责人及相关业务科室对报告进行了审核，修改后形成最终的《“4.9”贵州东风煤矿煤与瓦斯突出较大事故专项安全风险辨识评估报告》。

通过经验分析法，重点识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区，共辨识出主要安全风险81项，其中包含67项较大风险，11项一般风险，3项低风险。

辨识评估结果应用于指导修订完善设计方案、作业规程、操作规程、安全技术措施。

4月9日，贵州黎明能源集团有限责任公司金沙县东风煤矿发生煤与瓦斯突出事故，造成8人死亡。该矿为乡镇煤矿，扩建矿井，设计生产能力45万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井。

辨识依据：根据《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）》及《安全风险分级管控工作制度》要求，本矿发生死亡事故或涉险事故、出现重大事故隐患，全国煤矿发生重特大事故，或者所在省份、所属集团煤矿发生较大事故后，开展1次针对性的专项辨识评估，由矿长组织分管负责人和科室开展专项辨识，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区，补充完善《重大安全风险管控方案》，并将辨识评估结果应用于指导修订完善设计方案、作业规程、操作规程、安全技术措施。

事故经过：01年4月9日，贵州黎明能源集团有限责任公司金沙县东风煤矿发生煤与瓦斯突出事故，造成8人死亡。该矿为乡镇煤矿，扩建矿井，设计生产能力45万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井。

原因分析：初步分析，该矿回风巷切眼处施工钻孔、运输巷切眼处支护扰动煤体诱发煤与瓦斯突出，突出煤量约吨，瓦斯涌出量约.1万立方米。

事故暴露的主要问题：

一是区域防突措施不到位。该矿切眼工作面长度16米，穿层钻孔预抽瓦斯底板巷仅施工50米。

二是倾角近30度的突出煤层相向掘进工作面距离小于60米时（事故发生时相距7米），未按规定停止一个掘进工作面掘进。

三是在事故地点已出现煤层变软、倾角增大、切眼（回风巷侧）靠近迎头位置已揭露构造的情况下，未采取相应措施，仍抢进度进行掘进作业。

四是该矿用压风自救系统风吹事故掘进工作面T传感器，救护队员勘察现场发现T传感器显示瓦斯浓度为1.%，用瓦检仪测定瓦斯浓度%。

五是该矿切眼工作面的上一工作面已经回采结束，处于回采应力集中区，且工作面上段已掘进33米，下段已掘进66米，中间剩余7米未贯通，造成应力叠加。

六是煤矿建设资金不足，从年以来建设缓慢，至今才开始安排掘进工作面，加之当前煤炭市场趋好，在瓦斯治理不到位的情况下加快掘进进度。

七是企业主体责任不落实，建设单位安全监管责任和施工单位现场管理责任都存在落实不到位的问题。

矿井基本情况、主要安全生产系统介绍、矿井重大灾害因素情况。

01年4月10日，在公司调度楼会议室，由矿长组织分管负责人及相关科队负责人，针对“4.9”贵州东风煤矿煤与瓦斯突出较大事故开展专项安全风险辨识召开会议，对本矿存在的类似安全风险进行专项辨识，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区。此专项辨识计划×日内完成并形成辨识评估报告。

一、专项辨识评估领导组

组长：

（矿长）

成员：

（安全副矿长）（生产副矿长）

（机电副矿长）（总工程师）

（通风助理）（防治水助理）

（通风科长）（调度室主任）

（安全科长）（生产技术科长）

（机电科长）（地测科长）

（质标办主任）（职卫科长）

（应急办主任）

二、领导组职责

针对贵州东风煤矿煤与瓦斯突出较大事故，结合本矿实际情况，进行专项风险辨识，避免同类事故发生。针对引发事故的危险因素，进行了全面的辨识和分级评估，通过全方位、全过程对多发的重点区域、重点部位、重点环节以及生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行排查、分析和评估，建立安全风险数据库，制定相应的防控措施，提升全体员工的风险意识，强化各级管理人员对风险的管控能力，从而确保安全生产，有效防控类似事故的发生。

本次风险辨识范围：井下所有采掘工作面，涉及通风瓦斯、通风设施、容易发生煤与瓦斯突出事故等地点

一、安全风险辨识方法

通过经验分析法，对本矿存在的类似安全风险进行专项辨识，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区。

二、安全风险评估方法

本矿安全风险评估方法采用作业条件危险性评估法(即LEC法)。作业条件危险性评价法采用与风险有关的三种因素指标值的乘积来评估操作人员伤亡风险大小。对于一个具有潜在危险性的作业条件，影响危险性的主要因素有3个：发生事故或危险事件的可能性L，暴露于这种危险环境的频繁程度E，事故一旦发生可能产生的后果C。

计算公式为：D=L×E×C，式中：

D——作业地点、关键环节等存在的安全风险

L——事故或危险事件发生的可能性；

E——人员暴露于危险环境中的频繁程度；

C——一旦发生事故或危险事件可能产生的后果；

用L、E、C三种因素的乘积D＝L×E×C来评价作业条件的危险性。D值越大，作业条件的危险性越大。

根据实际经验，给出三个因素在不同情况下的分数值，采取对所评价对象进行“打分”的办法，计算出危险分数值，对照危险程度等级表将其危险性进行分级，各因素的值分别参见表1、表、表3。计算出风险的分值，按分值大小，将安全风险等级从高到低划分为重大风险/Ⅰ级、较大风险/Ⅱ级、一般风险/Ⅲ级、低风险/Ⅳ级四个等级，参见表4。

A、重大风险/Ⅰ级为红色风险，是指极其危险，发生事故将难以控制，会造成多人伤亡和巨额财产损失，社会影响恶劣。

B、较大风险/Ⅱ级为橙色风险，是指高度危险，发生事故难以控制，造成多人伤害或发生伤亡事故，后果严重。

C、一般风险/Ⅲ级为黄色风险，是指一般风险，有发生严重伤害事故的风险。

D、低风险/Ⅳ级为蓝色风险，是指危险，有发生伤害事故的风险。

三、风险辨识

此次专项辨识共辨识出主要安全风险81项，具体风险描述如下：

1、掘进工作面矿副总以上管理干部、通风管理人员、采掘区队长、工程技术人员、班组长、爆破工、流动电钳工、安全监测工、瓦检员等下井时不携带便携式甲烷报警仪的。可能发生瓦斯爆炸、瓦斯中毒、瓦斯突出事故。

、掘进工作面甲烷报警仪、传感器悬挂位置不当的、有淋水的；甲烷传感器线未留0.5米余量的。可能发生瓦斯爆炸、瓦斯中毒、瓦斯突出事故。

3、掘进工作面不按规定使用风筒弯头的责任人。可能发生瓦斯爆炸、瓦斯中毒、瓦斯突出事故。

4、掘进工作面进入老空区、盲巷的。可能发生瓦斯爆炸、瓦斯中毒、瓦斯突出事故。

5、掘进工作面井下开关、电气设备失爆的。可能发生瓦斯爆炸、瓦斯中毒、瓦斯突出事故。

6、掘进工作面掘进迎头停风后，不按措施规定撤离的所有人员。可能发生瓦斯爆炸、瓦斯中毒、瓦斯突出事故。

7、掘进工作面机掘巷道除尘风机不正常使用的。可能发生瓦斯爆炸、瓦斯中毒、瓦斯突出事故。

8、掘进工作面不按规定探查排放瓦斯的；瓦斯超限作业的。可能发生瓦斯爆炸、瓦斯中毒、瓦斯突出事故。

9、掘进工作面破坏通风设施；擅自打开栅栏进入盲巷的。可能发生瓦斯爆炸、瓦斯中毒、瓦斯突出事故。

10、掘进工作面破坏盗窃瓦斯监测设施、设备的。可能发生瓦斯爆炸、瓦斯中毒、瓦斯突出事故。

11、掘进工作面因通风管理不善，存在瓦斯积聚和超限的以及不

将此专项辨识评估结果应用于本矿井下采掘工作面、通风系统的瓦斯管理中。

一、瓦斯检查制度

1、瓦斯检查员应经过培训并考试合格后方可持证上岗。

、瓦斯检查员要由责任心强、爱岗敬业的人担任。

3、瓦斯检查员必须严格按照《操作规程》操作，按照《煤矿安全规程》和《作业规程》规定进行检查。

4、瓦斯检查员要熟悉掌握本辖区的通风系统和瓦斯变化基本规律。5、瓦检员必须按照规定检查次数均匀检查瓦斯，每次检查的间隔时间不得过长或过短，专职瓦检员经常检查瓦斯，掌握瓦斯变化规律。

6、检查瓦斯后必须及时填写在记录手册和CH4管理牌板上，告知附近工作人员本地点的瓦斯变化情况。

7、检查员将本地区的瓦斯检查一遍后要向通风调度员汇报检查情况，一般情况下每班要汇报不少于3次。有特殊情况时应及时汇报。

8、瓦斯检查员发现所辖地区矿车擦风筒，通风断面被堵塞或安全退路不畅通时，有权停止工作，责令其整改。

9、瓦斯检查员班后要向通风调度员汇报本班的检查情况及存在问题。

10、瓦斯检查工作要采取自动监测监控与人工检查相结合的方法。瓦检员每班要与本地区的瓦斯传感器进行校对，如果两者之间误差大于允许误差值时，要及时与监测室值班员汇报，并且必须

安全科学与应急管理研究

服务应急管理、安全生产、防灾减灾救灾等领域的政策资讯、科技理论、技术创新、产业发展，交流、展示媒介、推广安全科学与应急管理先进经验、技术创新成果及应用

1、自然灾害综合风险普查信息化建设。

、安全评价、环境影响评价、职业病危害因素检测及职业病危害评价、消防安全评估、军工涉密业务。

3、政府部门或企业应急能力建设和评估。

4、城市安全风险评估、大型场馆或大型群众性活动风险评估，安全生产相关培训。

5、化工安全教育培训、安全生产标准化二级隐患排查、责任保险第三方技术服务支撑、应急预案编制，评审。

6.三维数字化应急预案编制

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