法律法规篇

一、《中华人民共和国社会保险法》（一）第八十七条规定：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。（二）第八十八条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。二、《中华人民共和国刑法》（一）第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徙刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。（二）全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。三、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条规定：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

政策解读篇

——《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》(黔医保发〔〕30号)

年6月，贵州省医疗保障局联合贵州省财政厅制定《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》(以下简称“实施细则”)，对欺诈骗保行为、举报对象、举报方式、奖励条件、奖励标准、奖励审批程序等作出了具体规定。

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一、本实施细则主要适用对象是哪些？

答：对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报的公民、法人或其他社会组织，只要提供相关线索，经查证属实的，都适用本实施细则。

二、本实施细则中所说的医疗保障基金主要涵盖哪些？

答：主要是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

三、本实施细则提及的欺诈骗取医疗保障基金行为具体是指哪些行为？

答：具体分为定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及医疗保障经办机构工作人员四类情况，分别如下：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

四、本实施细则规定举报人获得奖励需要什么条件？

答：举报人举报事项同时符合以下三个条件的，才能获得奖励资金：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

五、本实施细则是如何规定奖励标准的？

答：各统筹地区医疗保障部门按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。具体奖励标准如下：

（一）奖励金额为查实欺诈骗保金额的5%，不足元的补足元。每起案件的奖励金额最高不超过10万元。

（二）欺诈骗保行为不涉及骗取金额或者经查实无法确定骗取金额，但举报内容属实，给予元奖励。

（三）最终认定的违法违规事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的，奖励金额只计算相一致部分；除举报事项外，还认定其他违法违规事实的，其他违法违规事实部分不计算奖励金额。

六、本实施细则对奖励标准还有哪些规定？

答：一是对于定点医药机构内部人员举报奖励给予适当倾斜。实施细则规定举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，或举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，适当提高奖励标准，奖励金额为查实欺诈骗保金额的6%，不足元的补足元。每起案件的奖励金额最高不超过10万元。

二是实施细则规定两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

七、本实施细则对奖励程序是如何规定的？

答：实施细则规定，1.启动立案调查后，医疗保障部门对举报人身份信息和举报事实等调查核实，并根据调查核实情况，提出拟奖励意见，填写《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表》，完成审批流程。2.医疗保障部门向举报人送达《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》并告知办理时限。3.举报人现场办理领取奖金手续，在《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励支付单》上签字确认。4.医疗保障部门根据举报人提供的银行账户信息，将奖励资金支付到指定的银行账户。

八、本实施细则对举报人办理奖励事宜有哪些具体规定？

答：一是办理时限规定。有接受奖励意愿的举报人，应当在收到《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起15个工作日内，由本人或者受托人办理确认手续，逾期未办理确认手续的，视为自动放弃。

二是办理现场确认规定。在办理领取奖金手续时须现场确认，举报人应携带本人有效身份证明；委托他人代办的，受托人需同时持有举报人签署的《授权委托书》、举报人和受托人双方的有效身份证明。举报人或受托人应在《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励支付单》上签字确认。

贵州省城乡居民医保缴费和待遇政策

一、年参加城乡居民医保要缴多少钱？

答：城乡居民医保缴费由两部分构成：一是个人缴费，二是政府补助。按照省政府规定，年个人缴费标准为元，政府补助为元以上。同时，对特殊人群的个人缴费部分进行资助，建档立卡贫困人口政府资助元，个人只需缴纳元；最低生活保障家庭成员政府资助不低于元；低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者政府资助不低于30元；特困供养人员、二十世纪六十年代初精简退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者、计生特殊家庭成员或农村计生“两户”家庭成员由政府全额给予资助。

二、参加城乡居民医保可以享受哪些待遇？

答：城乡居民参保缴费后，可以享受门诊和住院等多项待遇，主要包括如下几个方面：一是普通门诊待遇，报销比例在60%左右；二是特殊门诊待遇，具体待遇标准也由参保地统筹地区制定；三是基本医保住院待遇，年度封顶线不低于25万元；四是大病保险待遇；五是重大疾病定点救治待遇。

来源：正安县医疗保障局

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